慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭作者：佚名文章来源：本站原创点击数：更新时间：2007-10-268:52:15

肾脏生理功能清除体内代谢产物、毒物调节水、电解质平衡维持酸、碱平衡吸收一些有用物质（如：葡萄糖、蛋白质和氨基酸等）内分泌功能（如：肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1，25-[OH]骨化醇、激肽释放酶等）慢性肾衰的发生率美国、欧洲、澳大利亚：50~100人/百万人/年美容瘦身日本、东南亚地区：100人/百万人/年中国：100人/百万人/年慢性肾衰的病因1.肾小球疾病（1）原发性肾小球疾病慢性肾小球肾炎最常见，占50~60%。（2）继发性肾小球疾病如：狼疮性肾炎等。2.感染性如：慢性肾盂肾炎、肾结核等。3.肾血管性疾病如：肾小动脉硬化、肾动脉狭窄等。4.梗阻性肾病如:尿路结石、前列腺增生症、膀胱肿瘤等美容瘦身5.代谢性疾病如：糖尿病性肾病、痛风性肾病等。6.肾小管性肾病肾小管酸中毒等。7.中毒性肾病如：药物、重金属等中毒性肾病。8.先天性、遗传性肾病如：多囊肾、遗传性肾小球肾炎慢性肾衰的各种原发病的发生率，因地区而异。慢性肾衰进行性恶化的机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制：未完全清楚肾单位破坏－>“键存”肾单位的代谢废物排泄增高－>代偿性肾小球Cap高灌注、高压力、高滤过－>上皮细胞足突融合，系膜细胞、基质增生，内皮细胞损伤，肾小球通透性增加－>肾功能恶化二、尿毒症各种症状的发生机制：1、与水、电解质和酸碱平衡失调有关2、与尿毒症毒素有关：毒素有：1）小分子－胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚2）中分子－多肽3）－生长激素、胰升糖素慢性肾衰病程进展的危险因素1.原发病糖尿病、膜性增生性肾炎、原发性或继发性急进性肾炎、成人紫癜性肾炎、IgA肾病。2.诱因（可逆因素）（1）急性感染：常见呼吸道及泌尿道感染，败血症。（2）血容量不足：大出血、脱水、过度利尿。（3）尿路梗阻：结石、前列腺肥大、药物性尿潴留。美容瘦身（4）心力衰竭（5）肾毒性药物或化学物质中毒。（6）急性应激状态：严重创伤、大手术。（7）高血压或血压过低。（8）高钙血症或高钾血症、高凝或高粘滞状态3.饮食高蛋白、高磷饮食。高尿酸或高草酸饮食。慢性肾衰的临床分期及各期特点

分期GFRScr尿量电解质症状（ml/min）（µmol/L）尿比重肾功能不全50~80133~177正常代偿期肾功能不全20~50178~442夜尿、浓缩正常或多尿失代偿期稀释功能↓轻度低钠乏力（氮质血症期）纳差体重↓肾功能衰竭期10~20443~707等渗尿磷↑钙↓症状加重控制饮食（尿毒症前期）少尿钠↓钾↓贫血酸中毒尿毒症期<10>707少尿磷↑钙↓尿毒症透析（肾衰终末期）等渗尿酸中毒症状明显肾移植钠↑↓对症治疗钾↑↓

慢性肾衰的临床表现毒素积蓄引起的中毒症状1.一般表现尿毒症面容2.皮肤表现（1）搔痒（2）尿素霜（3）瘀斑3.消化系统表现最早和最常见的症状（1）食欲不振、上腹饱胀、恶心、呕吐、腹泻美容瘦身（2）口腔尿臭味（3）消化道出血慢性肾衰的临床表现-4.血液系统表现（1）贫血:尿毒症必有的症状红细胞生成减少：促红细胞生成素减少红细胞寿命缩短、破坏增加毒性物质（红细胞生成抑制因子）作用缺铁、叶酸和蛋白质不足（2）出血倾向：牙龈出血、鼻出血、瘀斑、月经过多、消化道出血出血时间延长外周血小板破坏增加，血小板数下降血小板功能异常（3）白细胞异常（4）血沉增快及其它慢性肾衰的临床表现-5.心血管系统表现（1）高血压①水、钠潴留，血容量过多。80%患者为容量依赖型。②肾脏释放肾素增多。10%患者为肾素依赖型。③肾脏生成前列腺素减少、激肽释放酶活性下降。④毒素使神经系统功能失调。（2）心肌病变：心脏肥大、心肌缺血、心律紊乱、心力衰竭①高血压增加心肌负荷；②心肌转移性钙化；③贫血、低蛋白血症所致心肌营养不良；④冠状动脉硬化；⑤水、电解质及酸、碱失衡。（3）尿毒症性心包炎：发生率为40%~50%（4）进展迅速的动脉粥样硬化

慢性肾衰的临床表现-6.呼吸系统表现（1）感染:慢性肾衰患者死亡的主要原因之一。（2）间质性肺炎（又称尿毒症性肺炎）:一种特殊形式的肺部充血、水肿。美容瘦身（3）胸腔积液、胸膜炎。（4）肺转移性钙化。（5）中轻度限制性通气障碍。慢性肾衰的临床表现-7.神经、肌肉系统表现（1）中枢神经系统早期:疲倦、失眠、注意力不集中、综合分析能力下降、寡言、表情淡漠、情绪低落、抑郁、性格和行为轻度改变。晚期:嗜睡、妄想、幻视、谵妄、肌阵挛、扑翼样震颤。严重时意识模糊、昏迷，甚至死亡。（2）周围神经系统：较常见不安腿或多动腿综合征（restlesslegsyndrome）:双下肢感觉异常、肢体麻木、烧灼感，多在晚上发生，运动后可缓解。（3）肌肉病变（尿毒症性肌病）：肌力减退、肌萎缩、肌震颤、呃逆。慢性肾衰的临床表现-8.骨骼系统表现（1）肾性骨营养不良症（肾性骨病）①纤维性骨炎②骨性软骨病（肾性佝偻病）③骨质疏松症④骨硬化症（2）转移性钙化①血管钙化：四肢坏疽、皮肤及胃肠缺血性溃疡。②关节周围钙化：活动障碍。③内脏钙化：心房室传导阻滞、心肌钙化性低排出量、肺功能减退。④结合膜及角膜沉着：红眼综合征。

慢性肾衰的临床表现-9.内分泌系统表现

（1）甲状旁腺功能异常：继发性甲状旁腺功能亢进；低钙刺激PTH（甲状旁腺激素）分泌增加（2）甲状腺功能异常；（3）性腺功能异常；（4）肾上腺皮质功能异常；（5）脑垂体功能异常；（6）其它：EPO、肾素、前列腺素、肠道内分泌激素等。慢性肾衰的临床表现-10.代谢失调（1）体温过低：Na+-K+-ATP酶活性降低美容瘦身（2）碳水化合物代谢异常①尿毒症性假糖尿病②胰岛素清除减少（3）高脂血症①肝和小肠甘油三脂的产生增速。②高胰岛素血症促进脂质的合成,引起甘油三脂增加。③脂蛋白质酶活性降低，血中清除甘油三脂速率下降。（4）蛋白质和氨基酸缺乏（5）高尿酸血症慢性肾衰的临床表现-11.免疫系统表现并发感染：是尿毒症患者死亡的主要原因之一。免疫细胞功能异常机体抵抗力下降免疫功能低下常见的感染：①呼吸道感染②尿路感染：肾组织疤痕形成，肾内梗阻，局部尿流流不畅。尿贮溜于膀胱中的时间长，利于细菌在膀胱内繁殖。机体免疫力和抵抗力低下。

慢性肾衰的临床表现-12.水、电解质及酸、碱平衡失调（1）水代谢失调对水耐受性和调节能力下降①脱水②水肿（2）钠代谢失调①失钠过分限制食盐的摄入；肾小管回收钠的功能减退；呕吐、腹泻丢失含钠碱性肠液；应用利尿剂增加钠盐丧失；②钠潴留水肿、高血压、心力衰竭美容瘦身慢性肾衰的临床表现-13.钾代谢失调①低钾血症钾摄入不足;呕吐、腹泻失钾过多；长期应用排钾利尿剂；肾小管、肾间质损害致肾小管酸中毒、失盐性肾炎；继发性醛固酮增多症，远端肾小管排钾增多。②高钾血症：CRF<5ml/min时出现钾摄入量过多；肾脏失去排钾能力；水摄入不足或失水而少尿；机体分解代谢产生增多；长期使用保钾利尿剂；酸中毒时，细胞内钾转移到细胞外液。慢性肾衰的临床表现-14.钙、磷代谢紊乱

高磷、低钙血症↓甲状旁腺分泌PTH↑↓继发性甲状旁腺功能亢进↓肾性骨营养不良症↓纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨质硬化症

镁代谢紊乱高镁血症

慢性肾衰的临床表现-15.代谢性酸中毒常见的死因之一原因：①肾小管排氢减少，钠和碳酸氢根离子大量随尿排出；②肾小管合成氨的能力下降；③酸性代谢产物排除减少，在体内潴留。表现：深大而长的呼吸（Kussmaul）;食欲不振、腹痛、恶心、呕吐；虚弱无力、头痛、躁动不安，甚至昏迷；血管扩张、血压下降、心力衰竭；中枢神经系统代谢紊乱、意识障碍、呼吸中枢麻痹。美容瘦身

1.血常规（1）血红蛋白<80g/L或40~60g/L。（2）白细胞正常。（3）血小板正常或偏低。2.尿常规（1）尿渗透压减低,比重低（1.010~1.012）。（2）尿量少。（3）尿蛋白+~+++。（4）尿沉渣:可见红细胞、白细胞、上皮细胞及颗粒管型或腊样管型。3.血生化（1）总蛋白<62g/L,白蛋白<35g/L。（2）血钙≤2.0mmol/L,血磷>1.7mmol/L。（3）肾功能检查:BUN和Scr明显升高。4.特殊检查（1）B型超声：双肾缩小，皮质变薄，肾脏内部结构紊乱、不清。（2）核素肾图或核素计算机体层摄影（SPECT）:双肾分泌功能下降。

慢性肾功能衰竭的诊断标准（仅供参考）1.有慢性肾疾患病史。2.起病缓慢,有肾功能不全的临床表现。3.Scr和BUN升高、HCO3降低、低钙高磷血症。4.B型超声示双肾缩小、皮质变薄。5.肾性贫血、高血压。6.肾活检有相应的病理变化。7.尿比重低且固定，蛋白尿、腊样管型。

慢性肾衰早期预防和延缓发展的对策1.早期预防：一级预防（primaryprevention）（1）对肾脏病及早普查、及早发现、加强治疗。（2）对可能引起肾脏病的疾病，如高血压、糖尿病、全身性红斑狼疮等，积极治疗，防止慢性肾衰发生。2.延缓慢性肾衰发展的措施：二级预防（1）加强定期随访（2）避免或消除加速肾衰的危险因素（3）合理的饮食治疗方案（4）控制全身性的高血压（5）控制肾小球内的高血压（6）纠正脂肪代谢失调（7）控制肾单位高代谢（8）其它

慢性肾衰的保守疗法1.营养疗法:现代饮食疗法2.治疗高血压3.转换酶抑制剂（ACEI）和钙离子拮抗剂（CCB）应用4.防治高血脂症5.碱性药物使用6.延缓CRF进程的其他措施7.导泻疗法8.口服吸附剂9.纠正酸中毒和水、电解质紊乱10.贫血的治疗11.并发症的治疗慢性肾衰的替代疗法1.透析:血液透析或腹膜透析2.肾移植纠正高钾血症的措施方法机理开始作用时间维持时间10%葡萄糖酸钙钙拮抗钾对心肌<5分钟30~60分钟10mlIV.的毒性作用5%碳酸氢钠提高血中pH值<15分钟1~2小时250mlIV.使钾移入细胞内50%葡萄糖50ml促进糖原形成20~30分钟2~5小时+胰岛素16IUVD.将钾带入细胞内钠型交换树脂增加钾丧失1~2小时4~6小时透析对流、扩散排钾血透1小时降血钾1mmol/L

注:血钾>5.5mmol/L即为高钾血症，若>6.5mmol/L需积极处理

血液透析适应征1.尿毒症综合征。2.容量负荷过重所致脑水肿、肺水肿及高血压。3.尿毒症并神经、精神症状。4.尿毒症性心包炎。5.BUN≥30mmol/L，Scr≥530~840μmol/L。6.Ccr<0.1~0.15ml/min/kg。7.血钾≥6.5mmol/L。8.HCO3<6.8mmol/L（15%vol）。9.尿毒症性贫血，Hb<60g/L。10.其它，如部分药物中毒、高钙血症、代谢性碱中毒等。血液透析禁忌症血液透析无绝对禁忌症，只有相对禁忌症。1.恶性肿瘤晚期。2.非容量依赖性高血压。3.严重心肌病变而不能耐受透析治疗。4.精神病患者和拒绝接受血液透析治疗。5.颅内出血及其所致的颅内高压。6.严重休克和心肌病变致顽固性心衰、低血压。7.严重糖尿病未控制者。8.严重的感染。